名为投保，实则买药，消费者看似购买短期健康险，实际上是在借助保险渠道以优惠价格购买药物。此类伪创新型保险产品已引起监管部门的注意。日前，监管机构发布了通知，要求对财险领域的短期健康险业务进行自查工作。

保险公司通过与相关机构合作，将特定药品的药费转化为保费进行销售的行为，在业内被称为“药转保”。业内人士认为，所谓的药转保业务涉及的短期健康险产品其实是一种伪保险，其承保对象是已确诊疾病的患者，这种既定确诊的投保模式，并不符合基本的保险原理。在运行过程中，保险公司充当支付通道，无法有效控制相关风险。

异化的短期健康保险业务

短期健康险是保险公司向个人出售的一种保险产品，其保障期不超过一年，并且通常没有续保承诺。在一些公司的短期健康险销售中发现了一些药物转换保险的行为，这种情况属于不合规的情况。

药转保业务，通俗地说是保险公司通过与第三方合作的形式，将特定药品的费用包装成保险产品进行销售给有购买药物需求的消费者。表面上看，消费者投保的是医疗保险，但实际上保费可能是购药费用的一部分。消费者在买药时可能会获得一些优惠，而保险公司在这个过程中充当了药品销售的资金支付通道角色。一位资深保险业人士这样说道。

中国精算师协会创始会员徐昱琛向记者表示，普通短期健康险产品的保费较低，在几百元左右；而药转保业务的产品保费较高，这与相应药品的价格有关。另外，两者之间的等待期也不相同。普通短期健康险产品的等待期较长，一般在30天左右，而药转保业务的产品通常没有等待期或等待期较短，客户投保后很快就能获得理赔。

近年来，监管部门注意到短期内健康保险业务中的不合规现象，并连续三年发布了通知来进行整治。2022年8月和2023年11月，监管部门发布了一些关于药品转保险业务存在的问题及风险的通知等。今年7月底，监管部门下发了《关于开展短期健康险自查工作的通知》，再次强调相关规范。

据了解，监管部门在进行现场检查和数据延伸排查时，发现一些财产保险公司通过团体补充医疗保险承保了那些已知将要发生的且损失程度明确既往病医药支出，并由此使得保险公司实质上成为相关机构向患者发放购药补贴、推销药品并获取销售提成的中介方。

除此之外，一些财产保险公司通过修改等待期规定以及人为操控理赔程序的方式，制造出保险产品在收取被保险人的保费的同时，与医疗支出差异明显、部分被保险人未发生保险事故等现象，并且这类不合规行为更为隐蔽。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格指出，此次提到的“团体补充医疗保险”，实际上是一些保险公司基于原有的药费报销业务进行了调整，本质上类似于购买药品折扣卡。

所有相关人员都能获利。

虽然监管机构持续出击整顿，相关现象依然层出不穷并变得更为隐蔽。业内专家指出，造成这种情况的主要原因在于有关各方在这个过程中获利不少。

监管部门多次发布规定来规范行业行为，但在执行过程中仍出现了违规现象，龙格认为，这些现象显示出相北京增值税发票综合服务平台【代办电话13434104765；QQ2188982664】关公司在这类业务中有明确的需求，特别是药械企业在这一体系中的推动力最大。

这一业务流程涉及哪些关键主体？ 通知中显示，此次自查范围包括所有财产保险公司所开展的短期健康险业务，重点检查的是这些公司在与互联网医院、健康科技公司及保险经纪公司等关联企业共同运营的合作业务群组。

这几个主体都有参与这一模式的动力，其中健康科技公司在模式中可能起主导作用，一方面能够获得业务收入，另一方面通过所谓“创新业务吸引市场关注。互联网医院可以产生业务收入；保险公司可通过提高保费规模获益；而保险经纪公司作为渠道能赚取中间费用。”徐昱琛说。

一位业内人士向记者举例说，如果治疗某种疾病需要两万元的话，通过购买短期健康保险产品，可以享受八折优惠，只需支付一万六千元。从表面上看来，各方都有收益：药械公司能够增加药品销量；保险公司能够扩展业务规模；第三方平台能赚取中介费用；而消费者也能以更低的价格买到药品。

据业内消息人士透露，涉足药品转商业保险的保险公司主要是小型财险机构。面对激烈的车险市场竞争环境，很多保险公司开始调整战略方向，将重点转移到非车险业务上，并以短期健康险为主打产品。同时，寿险公司主要从事长期健康保险，在短期健康险领域占比较小，为财险公司在该领域的拓展提供了机遇。

根据金融监管总局官方网站的数据表明，今年上半年（截止到6月底），财产保险公司实现的原保险保费为9,176亿元人民币。在这当中，健康险保费收入达到1,475亿元，同比增长大约12%。这成为财险公司的第二大险种。

中小财险公司参与这类业务主要因为需要保费规模的增长来完成目标任务或在当地排名等，龙格表示。前几年，“药转保”业务规模较大，甚至出现了部分保险公司倒贴钱补贴药价的现象，某些保险公司“药转保”的保费收入占公司保费总收入的比例达到20%到30%。“药转保”业务量在近几年随着监管力度加强而有所缩减。

徐昱琛表示，药品转换医疗保险的保费通常是在相应药品药费的基础上打折得出。与普通健康保险产品相比，这种产品的保费较高，并且更容易提升保费规模。部分保险公司能够在这个业务上获取数亿元甚至数十亿元保费。尽管赔付具有确定性，但有些保险公司仍然愿意从事这项业务。

“多赢”背后的隐忧在于存在隐患。

表面上看来，在药转保模式下，似乎各方都能实现共赢，但实际上这一模式违背了保险的基本原则，沦为通道业务而非真正的保险产品。在整个业务运作过程中，保险公司缺乏定价能力，也不涉及风险管理，仅仅是充当“走账”的角色，变成了药品销售的支付渠道方。

徐昱琛指出，保险旨在应对不确定的风险，而药品转保业务可能违背了保险中的射幸原理（即事故的发生具有概率性而非必然）。在药品转保业务中，保险公司实际上承担的是已确诊客户明确的医疗费用支出，从而扭曲了保险业务的本质。

除不符合基本保险原理外，在药转保业务模式中，保险公司仅充当支付通道的角色，并不具备对风险的管控能力。业内人士指出，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司缺乏自主定价权且未实质参与风险管理，北京增值税发票综合服务平台【代办电话13434104765；QQ2188982664】因此无法体现其在经营管理风险方面的重要功能作用。

业内人士指出，在药转保业务的实际运作中，保险公司及相关方也面临一定的经营风险。有资深保险业人士认为，药转保业务涉及的保险产品本质上是假保险，保险公司面临的最大问题是合规风险。长远来看，业务在运行过程中存在风险问题：如果药品质量存在问题导致消费者健康受损，责任应该由哪一方承担？发生纠纷后，消费者的权益应如何保障？这些问题都需要相关方认真考虑。

也有人士指出，这项业务可能影响税务收入。徐昱琛说明，保险服务业的增值税适用税率是6%；而医药行业的增值税通常适用于13%税率，药转保业务会对税务产生一定的影响。

上海航泰律师事务所高级顾问严锐认为，对于保险公司来说，并不利于增强其主营业务的经营能力和风险管理；而对医药企业而言，则可能存在问题税务合规等。药转保模式并未有效提升市场效率和降低药品价格，也没有发挥保险保障的基本功能，有损保险公司的行业声誉，并未能真正为消费者带来分散风险的实际益处。

回归保险保障本质

有行业人士指出，商业健康险对于国家多层级医疗服务体系而言非常重要。要让短期健康保险能够长期发展下去，就必须突破过去仅看重保费规模的传统思维模式，并在合法合规的基础上探索新的业务策略和产品服务内容，从而提升整体的市场竞争力。

严锐认为，保险业务创新需要坚守保险保障的基本功能与原理，才能实现长久的商业价值和社会价值。“医+药+险”的融合创新过程中，保险创新是必需的选项，但在此过程中，行业可以更多关注提升大病风险识别能力、规范产品条款设计以及加强财务评估和精算能力。在此基础上，结合对病患、医院及药企等多方诉求的理解，基于保险合规要求与原理，来科学设计保险产品。

上述资深保险行业专家认为，保险公司不应该过分追求短期收益，而应当着眼长远利益，在充分考虑消费者对于健康险的具体需求以及我国目前的健康保险发展情况的基础上，进行新产品开发，并努力填补现有的保障缺口。

龙格认为，保险公司应紧随国家政策步伐，注重长期发展规划和策略；在业务定位方面，将商业健康保险视作社会保险的有效补充。据他分析，在惠民保、税优健康险以及长护险等多个险种中，都有国家政策的大力支持与鼓励，并且有着广阔的发展空间。未来，保险公司应当在这几个险种上加大投资力度。

业内人士指出，健康保险市场的目标客户群体较为广泛，因此需要细分市场定位，并根据不同的客户群进行创新产品开发。基于价值链管理的整体思路，头部财产险公司凭借其集团化的财产险和寿险大数据优势，在短期健康险发展中将引领市场；而中小保险公司可能采取差异化战略，依托数字化策略，深入发展细分产品市场，实现轻装上阵并超越竞争对手。