苏向杲

见习记者杨笑寒

7月25日，《证券日报》记者从业内得知，为规范短期健康险经营行为，并切实保障投保人与被保险人的合法权益，国家金融监督管理总局财产保险监管司向各金融监管机构及各大保险公司发布了《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（以下简称《通知》）。

受访专家指出，《通知》在自查内容、内控以及责任追究等方面做出了细化和完善，有助于规范短期健康险市场的行为，并保护消费者的权益，从而提高行业的整体形象。

自行检查三种类型的内容

《通知》指出，在近期的现场检查及数据延伸排查中发现了一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中通过团体补充医疗保险承保了已确定将发生的且损失程度已经明确的既往病医药支出，导致这些财险公司实质上成为了有关机构发放购药补贴、促销药品并获取销售提成的渠道方。此外，一些财险公司通过调整等待期设置或人为控制理赔发生等方式，制造出被保险人的保费收入和药品开支明显不匹配的现象，并使部分被保险人不出险的情况出现，增加了违规行为的隐蔽性。为了进一步规范短期健康险业务经营行为并保护投保人及被保险人的合法权益，财产保险监管司决定开展财险领域内的短期健康险自查工作。

《通知》明确，自查范围涵盖各家财产保险公司运营的短期健康险业务，特别关注这些公司与其互联网医院、健康科技公司及保险经纪公司存在关联关系的合作业务群体。

各财险公司在进行自查时应注意以下内容：第一，是否存在承保了已经明确发生但不符合保险基本原理的事故；第二，在业务全流程中是否被被动控制而无法自主管理风险；第三，是否存在人为调整理赔手段以制造符合保险射幸原则假象的情况，并有意规避监管。

《通知》规定，各财产保险公司应当在20增值税发票 英语【代办电话13434104765；QQ2188982664】24年8月31日前完成自我检查和纠正工作的任务。

有助于引导市场的经营活动规范进行

近年来，在短期健康保险市场快速发展的背景下，一些乱象如保额过高和销售行为不当也显现出来了。

保险公司与相关机构合作，对已知损失程度且既往病医药支出进行承保，并提供购药补贴、促销药品和销售提成。在这一过程中，保险公司主要扮演支付通道的角色。在整个业务运作中，保险公司不参与风险管理，仅仅处理转账事宜。业内将这种模式称为“药转保”。

这类业务看似不会对保险公司的财务经营产生影响。但实际上，在此过程中，保险公司一方面偏离了保险业务的核心原则；另一方面又成了合作伙伴操作平台的“傀儡”。同时由于税制不同，对公司税务也有一定的冲击。

中国精算师协会创始会员徐昱琛在接受《证券日报》记者采访时指出，这些保险乱象涉及三个方面的问题。

首先，无论是意外险、医疗险还是重疾险，保险合同的本质都基于射幸原理建立，即合同事件依赖于一定的概率发生，而非必然发生。此次监管部门提到的“保险+医药”合作过程中，保险公司出于多种目的，在形式上规避，将确定会发生的合同伪装成一个保险产品，违背了增值税发票 英语【代办电话13434104765；QQ2188982664】保险的基本原则。

其次，在这一业务过程中，保险公司通常与医药公司或健康管理公司存在较大关系。一旦发生纠纷或者遇到突发事件，保险公司可能难以掌控风险，从而面临损失的风险。

三是，保险公司提供增值税适用税率通常为6%；而在医药行业，该税率通常为13%，这样的差异会间接影响相关业务的税务支出。

事实上，这确实是监管部门第三次规范短期健康险中的“药转保”类业务模式。近年来，监管部门多次发文，例如《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》、《关于短期健康保险产品有关风险的提示》以及《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》，对短期健康险产品的常见问题进行常态化纠正和纠偏。去年11月底，监管部门要求部分保险公司报送特药类健康险产品清单，其中涉及到“药转保”业务的医疗保险管理机构合作的产品被重点关注。

众托帮联合创始人兼总经理龙格对《证券日报》记者表示，《通知》在自查内容、内部控制以及责任追究等方面进行了细化和完善，监管部门的指导和督促也得到了强化，这将有助于规范短期健康保险市场的经营行为，保护消费者权益，提升行业形象，并加强监管协同。